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Id:PE13.1
Autor:Castillón Chambergo, Sonia Brígida
Orientador:Durand Barreto de Fritas, Juana Elena
Título:Eventos centinela en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen 2009^ies Sentinel events in the Intensive Care Unit at the National Hospital Guillermo Almenara Irigoyen 2009-
Fuente:Lima; s.n; 2012. 49 tab, graf.
Tese:Presentada la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina para obtención del grado de Especialista.
Resumen:Objetivos: Determinar los tipos de Eventos Centinela que se presentan con mayor frecuencia e Identificar las circunstancias y el turno en que se producen. Material y Método: El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo-prospectivo. La población estuvo conformada por 72 pacientes. La técnica fue la observación y el Instrumento la hoja de Registro de Eventos Centinela. Resultados: Del 100 por ciento (72) pacientes, 18 por ciento (13) registraron, por lo menos, un Evento Centinela. De los cuales el 100 por ciento (20) de los eventos centinela; el 40 por ciento (8) fue por extubación, deslizamiento, obstrucción y ruptura del cuff de los TET, 20 por ciento (4) retiro y deslizamiento de sonda nasogástrica; 10 por ciento (2) retiro y deslizamiento de CVC, LAM y SNY. Las circunstancias en el 30 por ciento (6) se produjeron durante la movilización, curación y baño en cama o por alteración del estado de conciencia 30 por ciento (6), por malfuncionamiento del TET 15 por ciento (3) y por transporte y técnicas de sujeción 5 por ciento (1). Respecto al turno el 50 por ciento (10) de los Eventos Centinela se produjo en la tarde y 35 por ciento (7) en el turno de la mañana. Conclusiones: Los Eventos Centinela que se presentan con mayor frecuencia en la UCI son las extubaciones, deslizamientos y ruptura del cuff de los TET, el retiro y deslizamiento de las SNG y SNY. Las circunstancias en que ocurren es durante las actividades de movilización, curación, baño en cama; así como alteración del estado de conciencia del paciente; y el turno en que se suscita o presenta con mayor frecuencia es en la tarde seguido de la mañana. (AU)^iesObjectives: Determine the types of sentinel events that occur with greater frequency and identify the circumstances and the turn in which they occur. Material and Methods: The study is level application, quantitative, descriptive method-prospective. The population consisted of 72 patients. The technique was observation and instrument sheet Sentinel Event Log. Results: 100 per cent (72) patients, 18 per cent (13) had, at least, a sentinel event. Of which 100 per cent (20) of sentinel events, 40 per cent (8) was for extubation, sliding, obstruction and rupture of the cuff of the ETT, 20 per cent (4) and removal of nasogastric tube slide, 10 per cent ( 2) CVC removal and sliding, LAM and SNY. Circumstances in 30 per cent (6) occurred during mobilization, healing and bed bath or altered state of consciousness 30 per cent (6), 15 per cent malfunction TET (3) and transport and fastening techniques 5 per cent (1). Regarding the shift to 50 per cent (10) of sentinel events occurred in the afternoon and 35 per cent (7) in the morning shift. Conclusions: Sentinel events that occur more frequently in the ICU are extubations, landslides and rupture of the cuff of the ETT, withdrawal slip and SNG and SNY. The circumstances in which they occur is during mobilization activities, cure, bed bath, as well as an altered state of consciousness of the patient, and the turn it arises or is most often occurs in the evening followed by morning. (AU)^ien.
Descriptores:Errores Médicos
Enfermedad Crítica/enfermería
Enfermedad Crítica/mortalidad
Respiración Artificial/instrumentación
Cuidados Intensivos
Estudios Prospectivos
Límites:Humanos
Masculino
Femenino
Adulto
Mediana Edad
Anciano
Localización:PE13.1; EE, WY, 154, C34, ej.1. 010000091603; PE13.1; EE, WY, 154, C34, ej.2. 010000091604



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